_____镇______派出所_____村（社区）

基本信息：  姓名__________别名____________ 性别（男、女）出生日期___________

照    片

身份证号                     身高______（厘米）文化程度（国标）      

婚姻状况（已婚、未婚、离婚、丧偶、其他）近期接种疫苗        民族（国标）政治面貌(群众、团员、党员、民主党派）  首次到达我市时间_________到达现居住地时间________ 办证情况（不领证、首次领证、换领补领、持证变更）领取方式（单位领取、本人领取）是否领证     申办类别（不办证、居住证、短期居住证）居住证发证时间______________

户籍地址                                                 

居住地址                                                   

网络联系方式  QQ____________ MSN ____________E-mail                       

服兵役情况（是、否）        联系电话_______________    

交通工具（无、厂车、公交、自行车、电动车、摩托车、汽车、其他）           牌照号码______________

劳动保障和从业情况信息

服务处所名称_______________________服务处所地址                                     

单位联系电话________________产业类型（一产、二产、三产、投资经商、其他）                 

就业日期_________________     签订劳动合同情况（未、一年以下、一年及以上）

参保情况(是、否)  参保县、市（常熟参保、外县市参保）     外县市参保地                          

外县市参保类型（养老、工伤、失业、农保、医疗、生育）

职业名称（998项）      _职业技能等级（无等级、初级工、中级工、高级工、技师、高级技师）

是否从事下列经营活动（无、黑网吧、黑中介、黑诊所、地沟油加工、无证幼儿园、其他）经营地址  

结婚生育信息

夫妻同行（是、否）      婚育证明种类（全国流动人口婚育证明、本地管理服务卡、无）          婚育证明证号__________________婚育证明签发日期___________初婚日期              

避孕日期            生育状况（未育、已育） 配偶姓名___________ 配偶身份证号码_______________ 

现有子女数        怀孕情况         怀孕胎次          是否采取节育措施（是、否）    节育措施（ 结扎 、上环 、 服药 、其他 、不适用）

其他关系人信息    

关系（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、其他）  姓名__________ 出生日期                         

身份证号__________________性别（男 、 女）工作单位________________________________  是否同住（是 、 否）

携带16周岁以下子女就学信息（7周岁以下子女提供预防接种信息）

子女姓名____________  身份证号(或出生日期)___________________  性别（男  、 女）

就读学校名称________________          学段(幼儿园、小学、初中、职高、其他)   

户籍地预防接种证或卡  (有  、 无)  

重大疾病情况（白血病、先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤、其他） 

监护人姓名              监护人联系电话                      

住所及变更信息

出租房屋编号________   房间号码          住房来源(租住、借住、自有、其他）           

居住类型（单人居住、家庭居住、多人居住、混合居住、多家居住、旅馆式居住、其他）                       

 住房种类（7项）                 居住事由（32项）               出租屋备案（是、否）  房主是否在本社区居住（是、否）   房主居住地址______________户主姓名          户主身份证号____________

户主关系（租赁、亲友、借住、员工、自有、其他）户主电话___________拟居住期限________

备注信息__________________________________________________________________________

登记时间                 采集类型（新登记、延期、信息变更、注销、刷新）注销原因__________注销时间_________  登记人签名_______________ 参加积分（是、否） 积分类型（入市民卡、入学、入医）